Dr. Francisco José Martelo Villar
Académico Numerario del Sillón de Cirugía Plástica Reparadora y Estética
Secretario General de La Real Academia de Medicina de Galicia.
Quien no añade nada a sus conocimientos, los disminuye.
“El Talmud”
Excmo. Sr. Presidente de la Real Academia de Medicina de Galicia.
Ilmos. Señores académicos Numerarios, Señores Académicos Correspondientes, Autoridades, ganadores de los Premios de la Real Academia 2016, queridos compañeros, señoras y señores.
Es para mí un gran honor y una formidable responsabilidad pronunciar, en la Real Academia de Medicina de Galicia este Discurso de apertura del curso 2018. Les diré, a los no habituales en la sala, que no es mérito alguno, sino una responsabilidad consecuencia del turno en el registro de los señores académicos que, este año, llama a mi puerta. Es una oportunidad única en la vida y yo, créanme, estoy muy orgulloso de poder ejercerla. Les agradezco a todos ustedes su presencia y a los compañeros académicos mi reconocimiento por su apoyo.
Tengo tendencia a la abstracción, pero me falta inteligencia y conocimiento metafísico, por lo que a la hora de elegir el tema de esta lección, sólo tuve claro que no debía desarrollar un tema quirúrgico de mi especialidad que les aburriese, sino comunicar sobre algo que todos los presentes conociesen, para que pudiesen seguirme con facilidad y, aceptando que muchos de ustedes puedan ser más expertos que yo en los aspectos generales de la materia, quedando sólo mi pericia recluida a lo que me aporta mi apasionamiento cuando los datos se proyectan a la Cirugía Plástica.
Desde los días de los cirujanos barberos hasta los programas de capacitación formal actuales, hay un largo recorrido. El precepto: “Ver uno, hacer uno, enseña uno" ha sido el principio aplicado para pasar técnicas quirúrgicas de generación en generación durante décadas. Aprendiendo de esta manera, los cirujanos que ahora sirven como mentores a la presente generación de residentes de la cirugía plástica fueron capaces de aceptar una mayor responsabilidad de los futuros cirujanos en la sala de operaciones a medida que progresaban en su entrenamiento. Sin embargo, este planteamiento, está siendo arrinconado como un hito del pasado, superado por una tendencia hacia niveles de una mayor de independencia del aprendiz y una mayor supervisión en cada paso, de la que es el mejor ejemplo el aprendizaje en el sistema MIR español. (1) Cuando en 1963 la Comisión de Residentes del Hospital General de Asturias decidió adoptar por sugerencia de su presidente, el doctor Alonso Leg, el acrónimo MIR (médico interno y residente) para denominar el programa de formación postgraduado que se inauguraba ese año, no podía imaginar el éxito que tendría. Y así fue, ya que, empezando en la Clínica de Puerta de Hierro, bajo el liderazgo del doctor Segovia de Arana, el programa MIR se extendió por toda España en pocos años. La mayoría de los profesionales involucrados manejaban mucha información de los programas de especialización americanos o se habían formado en los EEUU pero, a pesar de ello, con buen criterio, en vez de utilizar el método de entrevistas, empleado en muchos países avanzados, optaron por una prueba objetiva de resultados no manipulables. Los inconvenientes principales son, en primer lugar, que con las grandes diferencias que hay entre ser psiquiatra, médico de familia, cirujano o investigador en un laboratorio, al ingreso no se valoran las aptitudes para desempeñar cada especialidad, y, en segundo lugar, que los controles durante el período de formación son muy laxos permitiendo que, salvo cataclismo, el candidato termine siempre la especialidad. El sistema se ha mantenido, con indudable éxito, durante todos estos años, con la idea de que a pesar de los inconvenientes que presenta, en nuestro país, el método más justo es el que evita la corrupción.
Tras su ingreso los médicos obtienen la pericia en el oficio como lo hacían los aprendices en la edad media junto al maestro y los oficiales. Es interesante volver la vista atrás para encontrar como la Pedagogía y la Psicología del trabajo social en grupo no es una novedad: “Ya en el siglo XVIII, en las escuelas religiosas de élite se propugnaba la función de la tutoría de un compañero sobre otro como un eslabón intermedio y de gran ayuda para los procesos de instrucción del alumnado, y de delegación de la responsabilidad y de la disciplina” (2). La importancia de brindar excelencia en la atención al paciente, a la vez que brinda una educación estructurada, es un desafío, ya que ambos son la base de nuestros deberes fundamentales en la profesión. (1)
En la actualidad, la educación de los médicos residentes debe responder a las presiones actuales, lo que exige la evolución hacia un estilo educativo centrado en el alumno. Este enfoque se compone de varios elementos, ya que junto al fundamental que es el entrenamiento formal en el hospital, necesita la adopción de estrategias adecuadas a cada patología y "retroalimentación en tiempo real" para los procedimientos operativos, mediante la utilización de herramientas de simulación para la evaluación objetiva del dominio técnico y las aptitudes no técnicas. Además, se debe contar con material de conferencias y operaciones gravadas, que puedan visualizarse en cualquier momento, buscando que el alumno disponga de más tiempo para interactuar directamente con el maestro. (3-5). La cirugía plástica no es una excepción, antes, al contrario, posee un motor interno dinamizador que conduce a la permanente aparición de nuevos retos.
En los EEUU la Cirugía Plástica está a la vanguardia de esta revolución educativa, y se beneficia de los complementos educativos, como la Red de Educación sobre Cirugía Plástica; recursos organizativos creados y patrocinados a través del American Council of Academic Plastic Surgeons (ACAPS), la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética, la Asociación Estadounidense de Cirugía de la Mano y la Sociedad Estadounidense de Microcirugía Reconstructiva, junto a otros medios, como los aportados a través de los materiales de referencia de AO Foundation Surgery, los que resultan del patrocinio de la industria; la biblioteca online etc. Es curiosa incluso la aparición de cursos de instrucción quirúrgica, basados en la experiencia de la formación militar, y en los que se pone en marcha un entrenamiento muy alto, en pocos días, sobre alguna patología concreta.
Ese tipo de cursos se han hecho antes, en América, en los campos de la venta minorista, la administración, la industria y ahora con la medicina. (6-7)
En nuestro país, el sistema MIR, a través de la Comisión Nacional de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, centralizada en Madrid, diseña y establece las rotaciones adecuadas de los médicos residentes, dependiendo de sus expectativas de aprendizaje en las materias en las que pretende superespecializarse, en el marco de una disciplina tan amplia como la Cirugía Plástica, utilizando hospitales del sistema público o centros privados con mayor experiencia en el ámbito elegido. Esta circunstancia se debe a que tenemos que enfrentarnos a la tremenda diversidad de nuestra especialidad y tener noticia de las prolíficas contribuciones de los cirujanos.
El hecho de tener que manejar a diario una información tan amplia, con una cantidad ingente de datos, nos coloca en una situación difícil; ya que, al margen del estudio y del entrenamiento profesional, y el tiempo empleado con nuestros pacientes, hay que hacer un esfuerzo para entender los procesos, los objetivos dentro de la patología concreta y los de nuestra organización, buscando tener tiempo y capacidad para involucrar a los equipos en las tareas, en el ánimo de conseguir el máximo beneficio. Hay que, y no es fácil, darle sentido a todo eso.
Los médicos durante años, hemos ignorado la gestión. Una ciencia, humanitaria por excelencia, como la Medicina; no necesitaba, en criterio de nuestros mentores, poner en marcha el aprendizaje de la información que proporciona fundamentalmente la Técnica de Gestión de Empresas (“Managment”) y, nunca nos inculcaron, que debíamos leer a profesionales como Peter Drucker, considerado padre de ese conocimiento y reconocido como el principal pensador empresarial del Siglo XX. Craso error, hemos perdido herramientas que nos permiten tener una dimensión más real de nuestro trabajo profesional y su repercusión social.
Tradicionalmente, en mi campo, la Cirugía Plástica Estética, nos hemos enfocado en la calidad como la condición que permite que una práctica crezca y prospere. Los excelentes resultados, en casos como la reconstrucción mamaria han conducido a los pacientes hacia nuestra práctica, mediante el boca a boca, desarrollando relaciones con los médicos remitentes, la difusión de tu actividad o la publicidad formal. Pero la Cirugía Plástica no dispone de un territorio anatómico definido, por lo que, en poco tiempo el tiempo, otras especialidades que limitan su actividad a una zona anatómica concreta, acaban aprendiendo y realizando las técnicas de Cirugía Plástica que se llevan a cabo en su área. ¿Es eso malo? No, en absoluto; pero condiciona, que la supervivencia de la Cirugía Plástica dependa de algo más que de la calidad; necesita la permanente innovación de sus técnicas. (8-16)
La innovación se define como "una introducción de algo nuevo, incluye una nueva idea, método o dispositivo". (17) es algo que mejora lo que ya existe. Puede ser consecuencia del diseño de una nueva técnica o un novedoso instrumento o aparataje pero; una nueva idea, una nueva perspectiva o incluso una nueva pregunta pueden ser tan valiosas como un instrumento o aparataje inéditos. (18) Los ejemplos de innovación incluyen el uso de dispositivos diferentes en métodos ya existentes, la introducción de nuevos procedimientos que usan dispositivos novedosos y el uso de dispositivos ya conocidos pero que usamos en procedimientos nuevos. Pero, en todos los casos, se requiere una fórmula que capture su valor, es decir, un método que dé lugar a una utilidad novedosa y proporcione una nueva rentabilidad.
La innovación no debe confundirse con la invención, que se define como un "descubrimiento o hallazgo" que se desarrolla después del estudio y la experimentación. Por ejemplo, la invención del microscopio quirúrgico propulsó una gran innovación, todo un campo nuevo, la superespecialización en microcirugía, que finalmente condujo a la cirugía de reimplante y la transferencia de tejido libre. Al tomar una invención, los cirujanos plásticos pudieron innovar con una nueva subespecialidad quirúrgica, capaz de aportar soluciones más brillantes a pacientes con patologías concretas.
Con la mente en este tipo de contribuciones, hemos revisado diferentes publicaciones con encuestas para valorar la opinión de diferentes cirujanos y asociaciones profesionales, con el ánimo de determinar las aportaciones más importantes en cirugía Plástica desde la perspectiva de la innovación. Pongamos como ejemplo las llevadas a cabo en el American Council of Academic Plastic Surgeons (ACAPS) y la Sociedad Southeastern Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (SESPRS). ACAPS es una organización nacional de presidentes, jefes, directores de programas y becas, y educadores quirúrgicos. SESPRS es una organización regional que incluye cirujanos de centros médicos académicos, práctica privada grupal o individual, y práctica militar.
Ante la pregunta : ¿quiénes y cuáles fueron los innovadores e innovaciones más influyentes del pasado y el presente?. Ambos grupos acordaron que en el siglo XX, Paul Tessier, Sir Harold Gillies, Harry Buncke, Ralph Millard, Joseph Murray, Stephen Mathes, Josh Jurkiewicz, Ian Taylor, John Converse, Vilray Blair, John McCraw y Erle Peacock fueron los 12 cirujanos más influyentes de esa época; mientras que en la actualidad, ACAPS y SESPRS acordaron que Rod Rohrich, Joseph McCarthy, Fu Chan Wei, Sydney Coleman, Foad Nahai y Bahman Guyuron son los 6 de los 10 cirujanos más influyentes.(21)
Del esfuerzo de estos cirujanos y en menor medida, lógicamente un gran número de inquietos profesionales, han surgido los descubrimientos más importantes, que los expertos de ACAPS y SESPRS resumen como “Las 10 innovaciones principales del siglo XX”; son : Los colgajos miocutáneos, microcirugía, cirugía craneofacial, injertos de piel, trasplante, liposucción, bioimplantes, osteogénesis por distracción, anatomía angiosómica y fijación rígida, mientras que “las 10 innovaciones más importantes de la actualidad” son: El homotrasplante de mano y rostro, injertos de grasa, las células madre, neurotoxinas y rellenos de tejidos blandos, andamios biológicos, tecnología de la información, ingeniería de tejidos y medicina regenerativa, terapia de heridas a presión negativa, colgajos perforantes y obtención de imágenes no invasivas”. (21). En su criterio dentro de lo que podríamos denominar "tecnología de la información" los hallazgos más relevantes fueron la informática personal, teléfonos inteligentes y tabletas portátiles, aplicaciones médicas y sociales, aprendizaje en línea, creación y análisis de grandes conjuntos de datos, medicina basada en la evidencia, mercadotecnia en Internet y el registro electrónico de salud. En el presente, la mayoría de los profesionales estamos de acuerdo en la identificación de los logros más relevantes en nuestro campo, existiendo un menor acuerdo entre los profesionales para definir las innovaciones del futuro. En nuestro criterio esto es bueno, refrescante y tranquilizador, porque significa que no hay límites en el horizonte.
En esta vorágine de novedades, para nosotros, leer a Drucker, fue muy útil, ya que nos enseñó a dimensionar las nuevas aportaciones. El proceso de innovación, nos dice, puede ser incremental o disruptivo (también conocida como innovación radical). En el primer caso .la mejoría supone una modificación de lo ya hacemos, mientras que en el segundo, supone la introducción de productos y procesos nuevos, completamente diferentes a los que ya tenemos; son cambios revolucionarios en la tecnología y representan puntos de inflexión para las prácticas existentes. La innovación incremental es común en la atención médica; ya que las organizaciones buscan constantemente formas de mejorar la calidad de la atención y eliminar los gastos innecesarios. (14-17,20). La innovación disruptiva implica poner completamente patas arriba las prácticas del momento. (14,15). El desarrollo de la tecnología endoscópica es un ejemplo, ya que ha condicionado la aparición de un tipo novedoso de operaciones en cirugía general, ginecología, otorrinolaringología y cirugía plástica. El enfoque de crear produce productos y servicios innovadores. El enfoque competitivo se centra en la búsqueda racional del éxito, persigue la innovación radical y conduce a la innovación disruptiva y habilitante. Con mayor frecuencia, en el día a día, manejamos la innovación a través del enfoque control, que se centra en la continuidad, con la intención de mejorar la técnica que habitualmente utilizamos, eliminando errores, para conseguir mejores resultados; es la innovación incremental. Un ejemplo de lo positivo de este seguimiento crítico, condujo a una innovación importante en la reconstrucción mamaria: La apariencia voluminosa y fundamentalmente la morbilidad en la zona donante estimuló a los cirujanos a diseccionar los vasos perforantes músculocutáneos indirectos, lo que dio como resultado la aplicación de los colgajos de perforantes, que evitan la desaparición de la musculatura abdominal y por tanto impiden la aparición de una grave secuela en el abdomen.
La innovación y la comercialización adecuada en las empresas producen resultados, mientras que todas las otras funciones son costes. La innovación agrega valor a un producto, servicio o sistema. Hacer la cosa correcta es más importante que hacer algo correctamente. La eficiencia es hacer cosas bien; la efectividad es hacer las cosas correctas.
En cirugía plástica la generación de ideas, como en otras disciplinas, surgen a través de las búsquedas bibliográficas, realizando revisiones sistemáticas de literatura para evaluar datos o estudios existentes, y asistiendo a conferencias o discusiones para comprender las tendencias y problemas actuales. (18) Los nuevos conocimientos de otras personas también nos brindan la oportunidad de adaptarlo a nuestra especialidad o transferirlo a una tecnología utilizable.
Volviendo a la actitud de mantener siempre un seguimiento crítico, señalar que el fracaso puede ser una oportunidad para reconocer inconvenientes y convertir un revés en victoria. Por ejemplo, las heridas crónicas que no cicatrizan en pacientes enfermos dieron lugar a la idea creativa de utilizar una técnica de cierre de heridas asistida por vacío. Esta técnica condujo a una indicación muy útil, en las áreas de conflicto bélico, para temporizar las heridas traumáticas durante la transferencia desde el campo de batalla hasta a una instalación de tratamiento adecuada.
Las innovaciones, como ya se ha dicho, no sólo, deben enfocarse en el desarrollo de nuevos productos, como una técnica quirúrgica o los dispositivos inéditos, aunque estos son los que proporcionan mayor conocimiento “popular”. Ya hemos citado como máximos exponentes el microsopio quirúrgico y el endoscopio, pero no puedo dejar de citar otros ejemplos de importancia como los instrumentos de terapia, entre los que citamos la tecnología láser y, otros instrumentos impensables hace muy pocos años como son las impresoras tridimensionales, una tecnología emergente con la capacidad de fabricar objetos físicos de archivos digitales. El abaratamiento de este tipo de “hardware” ha hecho que esta tecnología sea asequible para las consultas. Existen numerosas aplicaciones, incluidas la impresión de piel, hueso y órganos completos, permitiéndonos la planificación y diseño de prótesis concretas. Estamos ante una innovación tecnológica capaz de alterar la práctica de cirugía plástica en el futuro cercano. (20)
De nuevo insistimos: Las buenas ideas también pueden provenir de innovaciones que nada tienen que ver con la tecnología sino con el de proceso innovador y las estructuras a utilizar en el mismo, conceptos que hemos aprendido de los economistas. Quienes primero desarrollaron trabajos sobre el proceso innovador fueron ellos. La innovación de proceso supone la introducción de nuevos procesos de producción o la modificación de los existentes, y su objetivo principal, cuando se trata de una empresa, es la reducción de costes. La innovación de organización es la introducción de un nuevo método en el montaje de las prácticas habituales, el ordenamiento del lugar del trabajo o las relaciones exteriores de la empresa.
Michael Porter (1993) (27) afirmaba que la competitividad de una nación, y por tanto de su tejido industrial y económico, depende de la capacidad para innovar y mejorar. Las actividades de innovación constituyen efectivamente, junto con el capital humano, uno de los principales factores que determinan las ventajas competitivas de las economías avanzadas. En palabras de Porter, la única ventaja competitiva sostenible es la innovación permanente. Por eso resulta esencial fijar la atención en la forma en que los procesos de innovación son gestionados en el seno de la organización pues, la existencia por sí sola de estos factores no produce valor; el éxito dependerá de la forma en que se gestionen dichas actividades de innovación. El mundo ha cambiado, ya no es el mismo que hace unos años, donde todo era mucho más estable y predecible. Existen ahora una serie de factores externos que obligan a las organizaciones a gestionar sus procesos de una forma diferente, de una forma mucho más abierta.
Schumpeter (1934) introdujo la idea que la innovación tiene lugar cuando se produce la introducción de un nuevo bien o un cambio en su calidad, la introducción de un nuevo método de producción, la apertura de un nuevo mercado, la consecución de una nueva fuente de aprovisionamiento de materias primas o la creación de una nueva organización de cualquier industria.
Finalmente, para ser eficaz, una innovación debe ser simple y enfocada. las innovaciones deben dirigirse hacia una aplicación específica, clara y cuidadosamente diseñada. (14)
Volviendo a lo nuestro; en ocasiones, los nuevos hallazgos también provienen de las conexiones con otras especialidades, en el hospital o incluso a través de la red, ante la problemática común en patologías con un enfoque multidisciplinario. Por ejemplo, las innovaciones en la reconstrucción mamaria inmediata provienen de las conexiones entre los oncólogos y los cirujanos plásticos. Un ejemplo de ello es el procedimiento que utiliza un colgajo cutáneo amplio de base superior tras la mastectomía, combinado con un colgajo dérmico de base inferior, que permite el anclaje en el pliegue submamario en la reconstrucción inmediata en pacientes con ptosis. Esta técnica ha mejorado los resultados estéticos al mantener la cicatriz resultante de la mastectomía en el pliegue inframamario (23)
Cuando las innovaciones suponen un coste es importante valorar o dimensionar su financiación y en este punto la mayoría de los médicos no tenemos una formación adecuada, por lo que debemos acudir a la ayuda de expertos. Señalar sólo, que una de las herramientas es la pantalla R-W-W (real, win, worth it) es una instrumentación simple pero poderosa que se ha utilizado para evaluar proyectos empresariales, pero que también sirve para evaluar la innovación quirúrgica y la capacidad de la organización, e identificar los puntos débiles del proyecto y la organización y algo tan importante como la valoración de los resultados funcionales frente a la satisfacción del paciente. (25, 26)
Lógicamente, en todo el proceso innovador la conversión de las ideas o proceso de desarrollo, necesitan liderazgo, supervisión, sincronización entre los miembros del grupo, especializaciones en diferentes líneas y sistematización de los hallazgos (26) pero, hay que tener presente que, en ocasiones, los controles estrictos pueden estrangular la innovación.
Fortalecer las conexiones humanas en toda la organización es importante para un proceso de desarrollo exitoso. La innovación requiere que las personas asuman riesgos y se enfrenten el fracaso. Sin embargo, para la innovación quirúrgica, la primera responsabilidad es no hacer daño. "Los médicos siempre necesitan equilibrar el interés del paciente con el objetivo social más amplio en la búsqueda de la fórmula que ayude a los futuros pacientes. (26). Hay muchos ejemplos de nuestra adopción excesivamente entusiasta a las innovaciones como las prótesis mamarias rellenas de un producto orgánico como los triglicéridos del aceite de soja, que acabó en graves problemas para los pacientes, o las inyecciones para aumento mamario, con poliacrilamida (PAAG), y que produjo a medio plazo, induración, bultomas y migración del gel, dando lugar también a diagnósticos tardíos en pacientes con cáncer de mama.
No podríamos, cuando menos, dejar de citar, la importancia que en Cirugía Plástica tiene la Medicina Basada en la Evidencia, de gran utilidad en lo que hemos insistido en nuestro discurso: La toma de decisiones, sobre la atención del paciente y para controlar el gasto en atención médica. En los últimos años, hemos detectado un aumento de los artículos de cirugía Plástica bajo los criterios de la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia y son citados con más frecuencia en revistas líderes de cirugía plástica, que las publicaciones con bajos niveles de evidencia.
¿Y las cuestiones éticas? En cirugía plástica se ve lo que se ha hecho, prácticamente, tras todas las intervenciones, y por ello el resultado es clave para el bienestar del paciente. Dimensionar al milímetro los pros y los contras del procedimiento es clave. Es interesante el trabajo de McKneally (26) sobre cuestiones éticas y regulación en la innovación quirúrgica. Confeccionó una lista de problemas éticos específicos de la cirugía innovadora, incluidos el consentimiento, la validez, la competencia, los conflictos de intereses, los costes y la supervisión. Los pacientes que se someten a una intervención innovadora deben ser informados explícitamente sobre la novedad y la falta de un historial comprobado de efectividad. En segundo lugar, justificar la más que probable validez del nuevo procedimiento y, en tercer lugar, demostrar la competencia del equipo quirúrgico para llevarla a cabo, tras la necesaria curva de aprendizaje.
El problema ético por excelencia es el conflicto de intereses. El paciente debe conocer que no se busca otra cosa que su beneficio y la utilización de productos comerciales se debe, exclusivamente, a que son imprescindibles o cuando menos necesarios en el procedimiento. Debemos actuar con criterio preventivo, que es lo que el criterio ético recomienda. Se debe prestar también atención a los intereses financieros, personales o de reputación de los cirujanos innovadores, pero sin entrar en ningún tipo de colisión con los intereses de los pacientes que son prioritarios. Los comités de Ética de los hospitales españoles realizan un buen trabajo en este aspecto.
Volviendo a la Cirugía Plástica reiterar que, en nuestra opinión, es clave que en nuestra cirugía, a diferencia de otras especialidades médicas no tratamos un área específica del cuerpo, por lo que sus técnicas son absorbidas por los especialistas de esas áreas anatómicas, animados también por el aumento de los ingresos de la cirugía estética, convirtiéndose en competidores. Volvamos al principio: Eso no es malo, pero condiciona que a nuestros profesionales no les sea suficiente contar con una calidad esmerada en la ejecución de sus técnicas, necesitan buscar una innovación permanente, aportando técnicas novedosas, tanto en la atención clínica como en la investigación y proporcionar los recursos y la gestión adecuados para llevar a cabo nuevos proyectos Si eso, no ocurre, desapareceremos.
Además, la demanda futura de Cirugía Estética (auténtica innovación para la remodelación corporal, conseguida a través de la fase de generación de ideas dentro de la cirugía plástica y reconstructiva) estará impulsada principalmente por procedimientos no quirúrgicos (29,30), lo que la hace también asequible a profesionales que no son cirujanos de especialidad alguna, sino profesionales sanitarios, licenciados o no, que cuentan, inicialmente, con un entrenamiento de semanas y una titulación a años luz de la obtenida a través de nuestro sistema de formación MIR. La titulación esta mágicamente amparada por algunas universidades, que ávidas de ingresos, ponen en marcha cursos, a veces, llevados a cabo en tiempo de fin de semana, que colocan en el mercado de trabajo a competidores amparados en esos “títulos”, que no tiene tras de sí la curva de aprendizaje necesaria y, lo que es más importante, no son capaces de resolver las complicaciones que producen. Esta situación no es exclusiva de nuestro país. En EEUU un estudio encontró que había 1.867 especialistas en cosmética que ofrecían inyecciones de ácido hialurónico en el sur de California, pero solo 495 (27%) habían recibido capacitación en cirugía plástica. Otras publicaciones desarrolladas en países europeos, también mostraron que hay un número creciente de individuos no entrenados en cirugía que proporcionan tratamientos cosméticos quirúrgicos.
Al analizar este panorama competitivo, citaré el trabajo reciente de Michael Porter (responsable de la cátedra Bishop William Lawrence en la Escuela de Negocios de Harvard) que se ha centrado en brindar atención médica basada en el valor económico, que es un concepto antropocéntrico, ya que, es la decisión de los seres humanos la que determina la valía de un bien o de un servicio determinado. (30) En el mundo de la Cirugía Plástica cuenta con la competencia de otros profesionales o grupos establecidos, que realizarían la misma actividad como cirujanos plásticos faciales o cirujanos oculoplásticos, servicios dirigidos a captar el turismo médico o la prestación de cuidados por parte de proveedores que controlan, a través de la publicidad, el acceso a nuevas tecnologías (como lipólisis asistida por láser o rejuvenecimiento facial con thread-lift). No se salvan los pacientes cuyas necesidades, han podido ser estudiadas a través del conocimiento de su nivel económico, su cultura etc. y que son llamados mediante campañas de marketing que no aportan evidencia científica alguna sobre el procedimiento que les ponen “en venta”.
Hoy en día, sin embargo, las entidades gubernamentales e institucionales, así como el consumidor, están cada vez más preocupados por el coste. Un ejemplo en cirugía reconstructiva es, por ejemplo, que se puede generar un margen de ganancia en el hospital privado o de ahorro en el caso del hospital público con la reconstrucción mamaria basada en implantes, en comparación con los métodos autólogos, lo que en algunos casos no beneficia a los pacientes. En cirugía estética, el ejemplo podría ser que el rejuvenecimiento facial con láseres, Botox y rellenos es menos costoso que las técnicas quirúrgicas, dando lugar, en ocasiones, a mejores resultados que las técnicas de estiramiento facial estándar. La clave para competir en el futuro radicará en brindar atención de alto valor, que se puede obtener aumentando la calidad y disminuyendo los costes. De nuevo lucha por la innovación.
En este punto es importante señalar que, para los proveedores de servicios estéticos, la comunicación con el público es muy importante. Es curioso, como hemos señalado con anterioridad, que muchos ciudadanos valoren más alto las titulaciones de Máster, obtenidas en un programa de horas, que las de especialista. El desatino se basa en la magia de las palabras.
Los cirujanos plásticos deben familiarizarse con las herramientas de Internet disponibles y utilizarlas de manera agresiva para la práctica efectiva pero siempre desde la veracidad (29), utilizando un formato de estilo documental que nos ayude antes, durante y después de las operaciones y para ayudar a los pacientes a comprender mejor el procedimiento que solicita (29). Son estrategias empresariales alejadas de la formación que hemos recibido la mayoría de nosotros pero, que nos ayudan a gestionar correctamente, considerando en primer término, como ya hemos dicho, la ética en nuestra actuación, minimizando los riesgos de los pacientes en segundo lugar y valorando en tercer lugar la reducción de gastos.
Vuelvo a la innovación. Nuestra historia incluye procedimientos y productos innovadores, como cirugía micro vascular, liposucción y expansión tisular (14). En los 50 artículos de cirugía plástica más citados, casi la mitad introdujo una técnica quirúrgica nueva o modificada que cambió considerablemente la práctica clínica. En las últimas dos décadas, las innovaciones tecnológicas avanzadas como la realidad virtual, los simuladores y la robótica han surgido en nuestro aprendizaje y práctica médica (11) porque la innovación de la técnica estimula la investigación básica y clínica favoreciendo la aparición de procedimientos novedosos y enfoques de tratamiento originales, como la liposucción láser y la transferencia de grasa.
Les aburriría a ustedes con el inmenso mar de posibilidades, por lo que permítanme que me agarre a este último ejemplo de la cirugía plástica para para ir terminando. Una de las mejores ilustraciones de la innovación incremental en la cirugía plástica es el campo de la reconstrucción mamaria. Durante el siglo pasado, las técnicas han evolucionado muchísimo, desde el uso de injertos de piel para cubrir el defecto, hasta los esfuerzos para restaurar la forma y la función, primero, con prótesis externas y, más adelante, en avances con prótesis internas, que incluyen el uso de expansores de tejido anatómico, implantes de gel cohesivo y andamios biológicos para ayudar a dar forma al contorno final. Todos estos cambios fueron incrementales, hasta que cirujanos plásticos, fundamentalmente americanos, en los años ochenta y noventa nos enseñaron a usar el propio tejido de los pacientes trasplantándolo desde la espalda, el abdomen y la zona glútea, consiguiendo la reconstrucción autóloga total. Este enorme salto supuso una innovación radical en nuestro conocimiento. Las operaciones actuales que mejoran estos trasplantes con técnicas de microcirugía; aunque disminuyen de manera muy importante la morbilidad (daño ocasionado) de la pared abdominal, son avances en ese tipo de trasplantes y por tanto innovación incremental. Estas técnicas actuales de transporte complejo de tejidos, aumenta mucho el coste para la sociedad y el riesgo de fracaso para el paciente, por lo que debemos, como cité anteriormente, decidir sus indicaciones caso a caso.
Las innovaciones realmente disruptivas en la reconstrucción mamaria vendrán, de nuevo, cuando una tecnología alternativa, como el injerto de grasa, pueda reconstruir un seno con un costo más bajo, una mayor tasa de éxito, menos riesgo y una mayor satisfacción de la paciente. Ahora sólo se hace en resecciones pequeñas, pero se está creando el futuro.
Si, la mejor forma de administrar el futuro es crearlo. Hemos prosperado no porque restituyamos la forma y la función sino porque encontramos métodos nuevos y más avanzados de lograr estos objetivos. Sin ciencia, no hay nada que transferir ni soportes para la innovación. Nada que ver con la mercadotecnia que nos venden los interesados en obtener beneficios a corto plazo. La implacable búsqueda a través de proyectos, tanto en la ciencia básica como en la investigación clínica, ha permitido a la Cirugía Plástica Estética desarrollar enfoques novedosos para la toma de decisiones quirúrgicas, en los que creamos valor para el paciente, a través de la mejoría de nuestra atención médicoquirúrgica.
Llegado este momento quiero agradecerles su atención, a veces difícil a este discurso. En su elaboración he pedido consejo a los eruditos, lógicamente no podría ser de otra manera por el respeto que todos ustedes y la institución académica merecen, pero; posiblemente me he dejado llevar por las luces que le he pedido a mi experiencia, la única virtud que me reconozco, y esas luces sólo han iluminado un camino de futuro: El de la permanente innovación.
Permítanme terminar enfatizando esta reflexión, con una frase afortunada del profesor de muchos de nosotros y compañero académico Manuel Sánchez Salorio: “Donde no hay amor a la complejidad no hay amor a la Medicina”.
He dicho.
BIBLIOGRAFÍA:
Segovia de Arana J.M. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:77-
Mir “Educación y democracia” Cooperar en la escuela. Las responsabilidad de educar para la democracia. Barcelona Graó. 1998 Pp 5-15
Reznick RK, MacRae H. Teaching surgical skills—changes in the wind. N Engl J Med. 2006; 355:2664–2669)
. Luce EA. The future of plastic surgery resident education. Plast Reconstr Surg. 2016; 137:1063–1070
. Gosman A, Mann K, Reid CM, et al. Implementing assessment methods in plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2016; 137:617e–623e.
Janis JE, Vedder NB, Reid CM, et al. Validated assessment tools and maintenance of certification in plastic surgery: current status, challenges, and future possibilities. Plast Reconstr Surg. 2016; 137:1327–1333.
Khansa I, Janis JE. Maximizing technological resources in plastic surgery resident education. J Craniofac Surg. 2015; 26:2264–2269.
Mathes SJ. Innovation. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 2110–2111
Gurtner GC, Rohrich RJ, Longaker MT. From bedside to bench and back again: technology innovation in plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 1355–1356.
Longaker MT, Rohrich RJ. Innovation: a sustainable competitive advantage for plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 2135–2136
Grunwald T, Krummel T, Sherman R. Advanced technologies in plastic surgery: how new innovations can improve our training and practice. Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 1556–1567.
Sofos SS, Pritchard-Jones R, Seaton C, et al. Medical innovation—a starting point for plastic surgeons. Ann Plast Surg. 2012; 69: 225–227.
Chandawarkar RY. Discovery or innovation? Plast Reconstr Surg. 2007; 119: 1104–1105
Theodore L. Gerstle, M.D.Ahmed M. S. Ibrahim, M.D.Peter S. Kim, M.D.Bernard T.Lee, M.D., M.B.A.Samuel J. Lin, M.D. . A Plastic Surgery Application in Evolution: Three-Dimensional Printing Plast. Reconstr. Surg. 133: 446, 2014.)
P, Marchac D, et al. Transatlantic Innovations: a new approach to international ideas and technology. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 316–336.
Prado A, Andrades P. Creativity in plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 2008; 32:409Y410)
Swanson E. The commercialization of plastic surgery. Aesthet Surg J. 2013; 33 (1065Y1068).
Wang Y, Kotsis SV, Chung KC. Applying the concepts of innovation strategies to plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 483Y490.
Hultman . C. S. MD, MBA, FACS, Friedstat, J. S.MD Ann Plast Surg 2014;72: (S202YS207)
Girotto JA, Koltz PF, Drugas G. Optimizing your operating room: or, whylarge, traditional hospitals don’t work. Int J Surg. 2010; 8:359Y367.
Halls MJ. Superiorly based single mastectomy flap with inferiorly based dermal flap and anchorage of the inframammary crease procedure for immediate breast reconstruction in patients with ptosis. Plastic and reconstructive surgery. 2012; 130:632(e–3e)
Day GS. HBR's 10 Must Reads on Innovation. Boston: Harvard Business School Publishing Corporation. 2011. Is it real? Can we win? Is it worth doing? p. 119
DeGraff J. How you innovate is what you innovate. A systematic approach to effectively leading enterprise innovation. (Accessed November 18, 2012, at http://competingvalues.com/competingvalues.com/wp-content/uploads/2009/07/How-You-Innovate-Is-What-You-Innovate.pdf.
Damiano RJ., Jr. Surgical innovation in the information age: the heavy burden of great potential. Innovations (Phila) 2011; 6:283–8
McKneally MF. The ethics of innovation: Columbus and others try something new. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2011; 141:863–6
Liu TS, Miller TA. Economic analysis of the future growth of cosmetic surgery procedures. Plastic and reconstructive surgery. 2008; 121:404e–12e
Michael_Porter http://en.wikipedia.org/wiki/ 2013 Accessed October 30,.
Camp MC, Wong WW, Mussman JL, Gupta SC. The battle for hearts and minds: who is communicating most effectively with the cosmetic marketplace? Aesthetic surgery journal / the American Society for Aesthetic Plastic surgery. 2010; 30:614–7.
Crockett RJ, Pruzinsky T, Persing JA. The influence of plastic surgery "reality TV" on cosmetic surgery patient expectations and decision making. Plastic and reconstructive surgery. 2007; 120:316–24
